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医療機関での保険診療と鍼灸の保険の違い

健康保険の給付制度は大きく分けて、

保険医療機関での医療給付としての療養の給付と、保険医療機関以外での治療費の支給として療養費の支給の二つがあります。

医療機関での”保険医療”は療養の給付といいます

 一般の保険医療機関で取り扱っている健康保険は、被保険者(健康保険に加入している人)が病気になったとき、国、保険者(市町村行政機関や保険組合等)は、その病気に対する保障として被保険者にお金を払うのでなく、保険医療機関の医療行為として(例えば病院に入院するとか、薬を処方されるとか)給付します。

これを療養の給付、一般的には現物給付といいます。

病気になった人に、医療という現物で給付するからです。
療養の給付は、健康保険法(健康保険について定めた法律)の第43条に規定されています。

鍼灸マッサージの保険は療養費払いです

鍼灸マッサージは、一般の保険医療機関で行う療養の給付には入っていません。

現行制度では、鍼灸マッサージは保険医療機関以外での治療行為として位置づけられ、かかった費用を直接患者さんに支払う療養費払い制度の中に入っております。

これは健康保険法の第44条の第2項に規定されています。

療養費制度というのは、保険医療機関(病院・診療所等)以外の治療でかかった費用(例えば鍼灸マッサージ治療や柔道整復の治療)について、保険者(保険組合等)からその費用が支払われるという制度で、

一般の病院で受ける保険治療とは少し違いますが、健康保険法に基づいた治療ということでは同じであります。

療養費制度は患者さんが治療費を保険医療機関に一旦、全額払った上で、患者自身が保険者に医療費を請求し、現金で医療費が支払われるような、しくみになっております。

健康保険法の第44条の2の条文では、

被保険者が保険医療機関(病院等)でかかることが困難な場合や、保険医療機関以外(柔道整復院、鍼灸マッサージ院)で治療を受けたときに、

その治療が適正であれば、被保険者(老健法の場合は受給者)に療養費としてかかった費用を現金で支払う、ということが規定されております。

即ち鍼灸マッサージ院に支払った費用について被保険者から請求があれば、保険者が現金で支払うという現金給付という制度をとっているのです。

これを療養費の支給、一般的には償還払いといいます。 [#la5ab12a]
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